ՀՀ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ ՀՐԱՄԱՆԸ ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԵՎ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆ ԾՐԱԳՐԵՐԻ, ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ԿՈՐՈՆԱՐ ԱՆՈԹՆԵՐԻ ԱՆԳԻՈԳՐԱՖԻԱ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ ՍՈՒՐ ԻՆՖԱՐԿՏԻ ԱՆՀԵՏԱՁԳԵԼԻ ՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ԵՎ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՉԱՓՈՐՈՇԻՉԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

«14» հուլիս 2025 թ.

N 67-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

(հրամանը խմբ. 10.02.26 N 09-Ն)

ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԵՎ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆ ԾՐԱԳՐԵՐԻ, ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ԿՈՐՈՆԱՐ ԱՆՈԹՆԵՐԻ ԱՆԳԻՈԳՐԱՖԻԱ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ ՍՈՒՐ ԻՆՖԱՐԿՏԻ ԱՆՀԵՏԱՁԳԵԼԻ ՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ԵՎ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՉԱՓՈՐՈՇԻՉԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

(վերնագիրը խմբ. 10.02.26 N 09-Ն)

 Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1–ին մասի 33-րդ կետը.

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ

1. Հաստատել բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի, առողջության համընդհանուր ապահովագրության շրջանակներում կորոնար անոթների անգիոգրաֆիա հետազոտության և սրտամկանի սուր ինֆարկտի անհետաձգելի վիրահատական բուժման ծառայությունների կազմակերպման և իրականացման չափորոշիչը՝ համաձայն հավելվածի:

Հավելված  Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2025 թվականի հուլիսի 14-ի N 67-Ն հրամանի

ՉԱՓՈՐՈՇԻՉ

ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԵՎ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆ ԾՐԱԳՐԵՐԻ, ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ԿՈՐՈՆԱՐ ԱՆՈԹՆԵՐԻ ԱՆԳԻՈԳՐԱՖԻԱ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ ՍՈՒՐ ԻՆՖԱՐԿՏԻ ԱՆՀԵՏԱՁԳԵԼԻ ՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ԵՎ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ

1. Սույն չափորոշիչով սահմանվում են բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի և առողջության համընդհանուր ապահովագրության շրջանակներում կորոնար անոթների անգիոգրաֆիա (այսուհետ` կորոնարոգրաֆիա) հետազոտության և սրտամկանի սուր ինֆարկտի անհետաձգելի վիրահատական բուժման ծառայությունների կազմակերպման և իրականացման նորմերը` ապահովագրված անձանց և բժշկական օգնության և սպասարկման նվազագույն ծավալից և լրացուցիչ ծառայություններից օգտվելու իրավունք ունեցող չապահովագրված անձանց համար։

1․ ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԵՎ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆ ԾՐԱԳՐԵՐԻ, ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ԿՈՐՈՆԱՐՈԳՐԱՖԻԱ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒՄԸ ԵՎ ԻՐԱԿԱՆԱՑՈՒՄԸ

2․ Կորոնարոգրաֆիա հետազոտությունն իրականացնում են այն բժշկական կազմակերպությունները, որոնք Առողջության համընդհանուր ապահովագրության հիմնադրամի (այսուհետ՝ Հիմնադրամ) հետ կնքել են տվյալ ծառայության մասով պայմանագիր։

3․ Կորոնարոգրաֆիա հետազոտության ուղեգրումն իրականացվում է Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2025 թվականի դեկտեմբերի 25-ի N 1974-Ն որոշմամբ սահմանված կարգով, ինչպես նաև ներհիվանդանոցային ուղեգրումների միջոցով` սույն չափորոշիչի 4-րդ կետով սահմանված ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքների հիման վրա և սույն չափորոշիչի 5-րդ կետով սահմանված բացարձակ կլինիկական ցուցումների առկայության դեպքում:

4․ Կորոնարոգրաֆիա հետազոտության ուղեգրման նպատակով իրականացվող անհրաժեշտ ախտորոշիչ հետազոտություններն են.

1) էլեկտրասրտագրություն (այսուհետ` ԷՍԳ).

2) էխոսրտագրություն (այսուհետ` ԷԽՍ)` դոպլեր հետազոտությամբ.

3) ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության թեստ, եթե պացիենտի վիճակը գնահատվում է կայուն (տրեդմիլ-թեստ կամ վելոէրգոմետրիա)։

5․ Կորոնարոգրաֆիա հետազոտության ուղեգրման բացարձակ կլինիկական ցուցումներն են.

1) սրտամկանի սուր ինֆարկտ.

2) վաղ (սրտամկանի սուր ինֆարկտից հետո 3-14-րդ օրերը ի հայտ եկած) հետինֆարկտային ստենոկարդիա.

3) վիճակ սիրտ–թոքային վերակենդանացումից հետո.

4) օպտիմալ (եռկոմպոնենտ) դեղորայքային թերապիայի ֆոնին առաջացած ստենոկարդիա.

5) անկայուն ստենոկարդիա.

6) Պրինցմետալի ստենոկարդիա.

7) ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիան (EF) <35%.

8) ստենոկարդիա, որն ուղեկցվում է ֆիզիկական լարվածության նկատմամբ ցածր տոլերանտությամբ.

9) սրտի փականների պրոթեզավորումից առաջ՝

ա. 50 տարեկանից բարձր տղամարդկանց և 55 տարեկանից բարձր կանանց դեպքում,

բ. անկախ տարիքից՝ ախտորոշված սրտի իշեմիկ հիվանդության դեպքում։

2․ ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԵՎ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆ ԾՐԱԳՐԵՐԻ, ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ ՍՈՒՐ ԻՆՖԱՐԿՏԻ ԱՆՀԵՏԱՁԳԵԼԻ ՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒՄԸ ԵՎ ԻՐԱԿԱՆԱՑՈՒՄԸ

6․ Բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի, առողջության համընդհանուր ապահովագրության շրջանակներում սրտամկանի սուր ինֆարկտի անհետաձգելի վիրահատական բուժման ծառայությունները (այսուհետ` սրտի անհետաձգելի վիրահատություն) իրականացնում են այն բժշկական կազմակերպությունները, որոնք Առողջության համընդհանուր ապահովագրության հիմնադրամի (այսուհետ՝ Հիմնադրամ) հետ կնքել են տվյալ ծառայության մասով պայմանագիր։

7․ Սրտի անհետաձգելի վիրահատության կազմակերպման ախտորոշիչ հետազոտությունների նվազագույն ծավալը ներառում է.

1) արյան ընդհանուր քննություն.

2) մեզի ընդհանուր քննություն.

3) արյան բիոքիմիական քննություն (գլյուկոզա, կրեատինին, միզանյութ, պրոթրոմբին, ֆիբրինոգեն).

4) արյան սերոլոգիական ( վիրուսային հեպատիտ B,C, սիֆիլիս) քննություն.

5) պլազմայի մեջ տրոպոնինի որոշում.

6) ԷՍԳ (բազմաֆունկցիոնալ սարքով, որը հնարավորություն ունի ժապավենի վրա ամրագրել կատարման օրը և ժամը).

7) ԷԽՍ` դոպլեր հետազոտությամբ.

8) կորոնարոգրաֆիա։

8․ Սրտի անհետաձգելի վիրահատություն իրականացնելու հիմք են հանդիսանում հետևյալ վիճակներից մեկը.

1) սրտամկանի սուր ինֆարկտ ԷՍԳ ST-էլևացիայով` երբ առկա է իշեմիկ ախտանշանների սկզբից մինչև 12 ժամվա ընթացքում որոշված արյան պլազմայում տրոպոնինի կոնցենտրացիայի ցուցանիշ, որը գերազանցում է տրոպոնինի մակարդակը որոշող սարքի տրոպոնինի նորման առնվազն 5 անգամ և հետևյալ էլեկտրասրտագրային ցուցանիշների առկայության դեպքում` անկախ ստենտավորման իրականացման հանգամանքից․

ա․ էլեկտրասրտագրի I, II, III, aVL, aVF, aVR, V1, V4-V9 և աջ V3R – V6R արտածումներից առնվազն երկու հարակից արտածումներում՝ ST սեգմենտի ավելի քան 1մմ էլևացիա․

բ․ առաջային տեղակայման դեպքում՝ առնվազն 3 կրծքային արտածումներում ST սեգմենտի էլևացիա, ընդորում ՝ V2 – V3 արտածումներում՝ մինչև 40 տարեկան տղամարդկանց մոտ ST – էլևացիա ≥ 2.5մմ, 40 –ից բարձր տղամարդկանց մոտ ≥ 2 մմ, կանանց մոտ ≥ 1.5 մմ․

2) սրտամկանի սուր ինֆարկտ առանց ST էլևացիայի` երբ առկա է իշեմիկ ախտանշանների սկզբից 24 ժամվա ընթացքում արյան պլազմայում տրոպոնինի կոնցենտրացիայի պարտադիր որոշված երկու ցուցանիշների դինամիկ աճ (երկրորդը պարտադիր ավել է առաջինից), ընդ որում առնվազն երկրորդ ցուցանիշը գերազանցում է տրոպոնինի մակարդակը որոշող սարքի տրոպոնինի նորման առնվազն 5 անգամ և ստորև թվարկված պացիենտների շատ բարձր և բարձր ռիսկի խմբերի համար հետևյալ վիճակներից առնվազն մեկի առկայությամբ․

ա․ հեմոդինամիկական անկայունություն կամ կարդիոգեն շոկ․

բ․ բուժման նկատմամբ ռեֆրակտեր կրկնվող կամ շարունակական կորոնար ցավեր․

գ․ իշեմիայի պատճառով զարգացող սուր սրտային անբավարարություն․

դ․ կյանքին վտանգ սպառնացող սրտի ռիթմի խանգարումներ կամ սրտի կանգ.

ե․ սրտամկանի ինֆարկտի մեխանիկական բարդություններ.

զ․ ԷՍԳ –ի ST սեգմենտի կամ T ատամիկի դինամիկ փոփոխություններ, ST սեգմենտի տրանզիտոր էլևացիա․

է․ GRACE ռիսկի ցուցանիշը >140։

9․ Սրտի անհետաձգելի վիրահատությունը իրականացվում է Սրտամկանի սուր ինֆարկտ ԷՍԳ ST-էլևացիայով ախտորոշման դեպքում կլինիկական ախտանշանների սկզբից հաշված մինչև 12 ժամերի ընթացքում, իսկ սրտամկանի սուր ինֆարկտ առանց ST էլևացիայի ախտորոշման դեպքում ախտանշանների սկզբից հաշված մինչև 24 ժամերի ընթացքում, որոնց ժամանակ իրականացվում է․

1) ինֆարկտ պատասխանատու կորոնար զարկերակում դեղապատ ստենտի տեղադրում` բացառությամբ այն դեպքերի, երբ կորոնարոգրաֆիա հետազոտությանը չի հաջորդել կորոնար անգիոպլաստիկ միջամտությունը (ստենտի տեղադրում կամ բալոն-դիլատացիա կամ թրոմբասպիրացիա), որի ժամանակ փոխհատուցվում է միայն կորոնարոգրաֆիայի գինը: Միայն թրոմբասպրացիայով կամ բալոն-դիլատացիայով կորոնար միջամտության սահմանափակման դեպքում փոխհատուցվում է միայն տվյալ միջամտության գինը․

2) աորտակորոնար շունտավորում՝ այն դեպքերում, երբ առկա են սույն չափորոշիչի 7-րդ և 8-րդ կետերով սահմանված ցուցանիշները, սակայն կորոնարոգրաֆիա հետազոտությունից հետո նպատակահարմար է գտնվում ռեվասկուլյարիզացիան իրականացնել շտապ (14 օրվա ընթացքում) առանց առաջնային կորոնար ստենտավորման։

10․ Սրտի անհետաձգելի վիրահատությունների կազմակերպումն իրականացվում է իշեմիայի ախտանիշների կլինիկական դրսևորումից 12 ժամվա ընթացքում` ST էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում և մինչև 24 ժամերի ընթացքում՝ առանց ST էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում, ներառյալ ախտորոշումը ճշտելու և պացիենտին տեղափոխելու ժամանակահատվածը:

11․ Սույն չափորոշչի 7-րդ և 8-րդ կետերով նախատեսված ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքները փակցվում են հիվանդության պատմագրում, ընդ որում՝ պարտադիր.

1) պլազմայի մեջ տրոպոնինի արդյունքը (որոշված և տպագրված ավտոմատացված սարքով, որտեղ ամրագրված է նաև տվյալ սարքի տրոպոնինի նորմայի ցուցանիշները).

2) ԷՍԳ-ի (բազմաֆունկցիոնալ սարքով իրականացրած) ժապավենը.

3) կորոնարոգրաֆիա հետազոտությամբ արձանագրված ինֆարկտ-պատասխանատու կորոնար զարկերակի թրոմբոզի կամ նշանակալի անկայուն նեղացման նկարը.

4) սրտի անհետաձգելի վիրահատության շրջանակներում պացիենտին կատարված ԷՍԳ-ի ժապավենի վրա գրավոր ամրագրվում է բժշկական կազմակերպության ինտերվենցիոն սրտաբանական ծառայության պատասխանատուի կամ հերթապահ ավագ բուժաշխատողի ստորագրությունը.

5) սրտի անհետաձգելի վիրահատության ծառայությունների շրջանակներում օգտագործված ստենտի տեխնիկական փաստաթղթի բնօրինակը ամրացվում է հիվանդության պատմագրի «Լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունների արդյունքների և այլ փաստաթղթեր փակցնելու համար» հատվածում` համաձայն Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2022 թվականի ապրիլի 20–ի N 19-Ն հրամանի հավելվածի 4–րդ գլխի 20–րդ կետի.

6) բժշկական կազմակերպությունում պացիենտի արյան նմուշի մեկ բաժինը պարտադիր պահպանվում է առնվազն երեք ամիս` Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2012 թվականի հունվարի 25-ի N 03-Ն հրամանով սահմանված կարգով:

12․ Սրտի անհետաձգելի վիրահատության ծառայությունների շրջանակներում կորոնար անոթների ստենտավորումը իրականացվում է՝ ինֆարկտ պատասխանատու կորոնար զարկերակում մեկ կամ, անհրաժեշտության դեպքում, ավելի դեղապատ ստենտեր տեղադրելու միջոցով՝ տվյալ զարկերակում արյան հոսքը վերականգնելու և սրտամկանի իշեմիան վերացնելու համար, ընդ որում այլ կորոնար զարկերակների կամ ինֆարկտ-պատասխանատու կորոնար զարկերակի խցանումից կամ անկայուն աթերոսկլերոտիկ թիթեղիկից հեռու գտնվող այլ կայուն նեղացումներն (ոչ ինֆարկտ-պատասխանատու) անհրաժեշտության դեպքում ստենտավորվում են պլանային կարգով:

13․ Սրտի անհետաձգելի վիրահատության կարիք ունեցող քաղաքացիների տեղափոխումը բժշկական կազմակերպություններ իրականացվում է հետևյալ ընթացակարգերով.

1) Երևան քաղաքում` շտապ բժշկական օգնության ծառայության միջոցով, որը ապահովում է պացիենտի առաջին բժշկական օգնությունը (համարժեք ցավազրկում, հակամակարդիչ, հակաագրեգանտային, հակաառիթմիկ և այլ անհրաժեշտ դեղերի ներարկում տեղում), ինչպես նաև տեղափոխումը շտապ բժշկական օգնության կանչը իրականացնող վայրին տարածքային առումով ամենամոտ տեղակայված կամ պացիենտի կամ նրա օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի արձանագրված պահանջով այլ՝ ինտերվենցիոն uրտաբանական բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություն.

2) Երևան քաղաքում առաջնային բժշկական օգնություն իրականացնող բժշկական կազմակերպություններում կամ ինտերվենցիոն uրտաբանական բժշկական օգնություն և սպասարկում չիրականացնող կազմակերպություններում շտապ բժշկական օգնության ծառայության միջոցով 2 ժամվա ընթացքում տվյալ բժշկական կազմակերպության տնօրինության կողմից պացիենտի կամ նրա օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի գրավոր համաձայնությամբ ապահովվում է նրա տեղափոխումը ամենամոտ տեղակայված ինտերվենցիոն uրտաբանական բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություն։

3) Հայաստանի Հանրապետության մարզերում շտապ բժշկական օգնության ծառայությունը, որն ապահովում է պացիենտի առաջին բժշկական օգնությունը (համարժեք ցավազրկում, հակամակարդիչ, հակաագրեգանտային, հակաառիթմիկ և այլ անհրաժեշտ դեղերի ներարկում տեղում) պացիենտին տեղափոխում է շտապ բժշկական օգնության կանչը իրականացնող վայրին տարածքային առումով ամենամոտ տեղակայված բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի, ինչպես նաև առողջության համընդհանուր ապահովագրության շրջանակներում հիվանդանոցային բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություն, որտեղ իրականացվում է անհրաժեշտ բժշկական հետազոտություններ և առողջական վիճակի գնահատումից հետո կազմակերպում է նրա տեղափոխումն ամենամոտ տեղակայված ինտերվենցիոն սրտաբանական բժշկական կազմակերպություն կամ ելնելով պացիենտի առողջական վիճակից անմիջապես տեղափոխում է ամենամոտ տեղակայված ինտերվենցիոն սրտաբանական բժշկական կազմակերպություն։

14. Շտապ բժշկական օգնության ծառայություն իրականացնող հերթապահ բժիշկը պացիենտին նախապես բանավոր տեղեկացնում է սույն չափորոշիչով սահմանված` սրտի անհետաձգելի վիրահատության ծառայությունների կազմակերպման հիմնական դրույթների մասին: Պացիենտի կամ նրա օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի կողմից պետության կողմից փոխհատուցվող բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում սրտի անհետաձգելի վիրահատությունից հրաժարվելու պարագայում այդ փաստը գրավոր ամրագրվում է շտապ բժշկական օգնության կանչի թերթիկում կամ հիվանդության պատմագրում, որը հաստատվում է բժշկի և պացիենտի կամ նրա օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի ստորագրությամբ։

15․ Սրտի անհետաձգելի վիրահատություն իրականացնող բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունը պացիենտին կամ նրա օրինական ներկայացուցչին կամ կոնտակտային անձին ապահովում է սրտի անհետաձգելի վիրահատության վերաբերյալ անհրաժեշտ տեղեկատվությամբ:

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 22 հուլիսի 2025 թվական: